Ερωτηματολόγιο

Admissions Form (#20)

Ημερομηνία

Όνομα

Επίθετο

Περιοχή

Τηλέφωνο

Φύλο

Άνδρας

Γυναίκα

Ύψος

Ηλικία

Βάρος

Ποιο είναι το υψηλότερο και ποιο το χαμηλότερο βάρος που είχατε ποτέ;

Ποιο βάρος σας κάνει να αισθάνεστε καλύτερα;

Διαλέξτε πακέτο

Κωδικός πακέτου

Πως μάθατε για Gym Diet Plan;

Σε ποιο γυμναστήριο ασκείστε;

Γενικές Ερωτήσεις

Υπήρξατε υπέρβαρο παιδί;

Ναι

Όχι

Έχετε κάνει ξανά δίαιτα;

Ναι

Όχι

Έχετε τακτική έμμηνο ρήση;

Ναι

Όχι

Εαν ναι, πότε ήταν τελευταία έμμηνος ρύση σας;

Είστε εγκυος;

Ναι

Όχι

Εάν ναι, σε ποιον μήνα της εγκυμοσήνης σας βρίσκεστε;

Θηλάζετε;

Ναι

Όχι

Εάν ναι, θηλάζετε αποκλειστικά;

Άσκηση & Προπονήσεις ( αν χρειαστεί ζητήστε την βοήθεια του προπονητή σας για την συμπλήρωση των σχετικών ερωτήσεων)

Ποιος είναι ο στόχος της προπόνηση σας;

Φυσική κατάσταση

Μείωση σωματικού λίπους

Γράμμωση

Αύξηση μυϊκής μάζας

Άλλο

Συγκεκριμένα τι;

Σε τι είδους σωματική δραστηριότητα συμμετέχετε;

Αερόβια άσκηση

Άσκηση αντιστάσεων

Και τα δύο

Ποια είναι η ένταση της προπόνησης σας;

Χαμηλή (LSD)

Μέτρια (LISS)

Υψηλή (HIIT)

Ποια είναι η διάρκεια της προπόνησης;

Πόσες φορές την εβδομάδα προπονήστε;

Περιγράψτε μια τυπική σας προπόνηση.

Λαμβάνετε συμπληρώματα διατροφής, οπως πρωτεΐνες, αμινοξέα, ή ηλεκτρολύτες & ισοτονικά;

Ναι

Όχι

Εάν ναι, ποια και σε τι δόση;

Ποιος σας έκανε την σύσταση;

Ιατρικό ιστορικό

Έχετε διαγνωσθεί με κάποιο/α από τα ακόλουθα προβλήματα υγείας;

Μεταβολικό σύνδρομο

Αντισταση στην Ινσουλίνη / Προδιαβήτη

Διαβήτη τύπου Ι

Διαβήτη τύπου ΙΙ

Θυρεοειδή

Πολυκυστικές ωοθήκες

Υπέρταση

Χοληστερόλη

Τριγλυκερίδια

Ουρικό Οξύ

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Γαστρίτιδα

Πεπτικό έλκος

Κολίτιδα

Ευερέθιστο έντερο

Ελικοβακτηριδιο του πυλωρού

Καρδιαγγειακή Νόσο

Ηπατική νόσο

Νεφροπάθεια

Χρόνια πνευμονική νόσο

Αναιμία

Άλλη Ορμονική Διαταραχή

Αν εχετε διαγνωσθεί με κάποια απο τις παραπάνω νόσους, ποια συγκεκριμένα;

Δεν έχω κανένα πρόβλημα υγείας

Κανένα απο τα παραπάνω

Άλλο

Εχετε διαγνωσθεί με κάποια άλλη ασθένεια ή αυτοάνοσο νόσημα; Αν ναι, ποιο;

Εχετε διαγνωστεί με κάποια Διατροφική Διαταραχή; Αν ναι, ποια;

Εχετε διαγνωστεί στο παρόν ή στο παρελθόν με κάποιο είδος καρκίνου; Αν ναι, ποιο;

Εχετε διαγνωστεί με κάποια ψυχική νόσο; Αν ναι, ποια;

Έχετε υποβληθεί σε κάποια χειρουργική επέμβαση; Αν ναι, πότε και για ποιο λόγο;

Παίρνετε φάρμακα με συνταγή γιατρού; Αν ναι, ποια και για ποιο λόγο το καθένα;

Παίρνετε άλλα συμπληρώματα διατροφής, όπως βιταμίνες, μέταλλα ή ιχνοστοιχεία ;

Ναι

Όχι

Εάν ναι, ποια και σε τι δόση; Ποιος σας έκανε την σύσταση;

Έχετε δυσκοιλιότητα;

Ναι

Όχι

Έχετε διάρροιες χωρίς λόγο;

Ναι

Όχι

Είστε καπνιστής; Αν ναι, πόσα και τι είδους τσιγάρα καπνίζετε καθημερινά;

Στείλτε μου τις τελευταίες βιοχημικές εξετάσεις σας. (με φωτογραφία)

Choose File *

Διατροφικές Προτιμήσεις

Τι φάγατε εχθές από το πρωί μέχρι το βράδυ και ποιες ώρες ;

Έχετε κάποια διατροφική συνήθεια που δεν θέλετε να σταματήσετε, ακόμη και αν δεν είναι υγιεινή, όπως σοκολάτα ή αλκοόλ;

Ποια τρόφιμα δεν τρώτε καθόλου;

Έχετε τροφικές αλλεργίες;

Ναι

Όχι

Εάν ναι, σε ποια τρόφιμα;

Υπάρχουν κάποια τρόφιμα που σας προκαλούν γαστρεντερικές διαταραχές;

Ναι

Όχι

Εάν ναι, ποια τρόφιμα;

Πόση ζάχαρη καταναλώνετε καθημερινά, για παράδειγμα στον καφέ σας;

Τρώτε γλυκά, τι είδους; Εάν ναι, τι είδους και πόσο συχνά;

Βάζετε αλάτι το φαγητό σας πριν δοκιμάσετε ;

Ναι

Όχι

Πίνετε αλκοόλ; Εάν ναι, τι είδους και πόσο συχνά;

Πίνετε αναψυκτικά; Αν ναι, πόσο συχνά και τι είδους;

Χρησιμοποιείτε light προϊόντα; Αν ναι, πόσο συχνά και τι είδους;

Γενικές Ερωτήσεις

Η όρεξή σας εξαρτάται από τη διάθεσή σας;

Ναι

Όχι

Πώς είναι η διάθεση σας;

Ποιοι είναι οι λόγοι;

Πώς είναι η όρεξή σας;

Ποιοι είναι οι λόγοι;

Πώς είναι η υγεία σας και το ανοσοποιητικό σας σύστημα κατά το τελευταίο έτος; Κρυολογείτε ευκολά;

Σχετικά με το πρόγραμμά σας

Εργάζεστε ; Αν ναι, ποια είναι η απασχόληση σας και ποιες είναι οι ώρες εργασίας σας;

Τι ώρα ξυπνάτε;

Ποιες ώρες γευματίζετε συνήθως;

Έχετε άλλες προγραμματισμένες δραστηριότητες κατά τη διάρκεια της ημέρας; Εαν ναι, ποίες;

Τι ώρα κοιμάστε;

Υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να αναφέρετε σχετικά με την υγείας σας, τις διατροφικές ή τις γενικές σας συνήθειες;

Δηλώνω υπεύθυνα πως τα παραπάνω στοιχεία είναι αληθή και φέρω αποκλειστικά την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη της αλήθειας σχετικά με την κατάσταση της υγείας μου.

GDPR Agreement Συναινώ για την διατήρηση των παραπάνω στοιχείων μου και την χρήση τους ΑΝΩΝΥΜΑ για ερευνητικούς λόγους.